Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı'ndan gönderilen 01.08.2022 tarihli ve E-94665312-402.03-527673 sayılı yazıda, gemiden personel ve malzeme transfer etmek amacıyla kullanılan kurtarma botunun alabora olması sonucu yaşanan müessif olaylar neticesinde denize düşen IV. Mühendisin vefat ettiği ve kazazedelerin kurtarılması için kapalı can filikasının denize indirilmesi sırasında da Yağcının kıçüstü güvertesine düşerek yaralanması ile ilgili  çok ciddi deniz kazasına ilişkin inceleme raporuna yer verilmektedir.

Bahse konu kazanın nihai inceleme raporunda elde edilen bulgular incelendiğinde;

* Gemiden gemiye personel değişimi ve malzeme taşınması işleminde profesyonel bir ulaşım aracı yerine geminin kurtarma botunun kullanıldığı ve bu kullanımın uluslararası tanım ve değerlendirmelerde yeri bulunmadığı ve kurtarma botunun kullanım amacı dışında kullanıldığı,

* Gece personel değişiminin gemi tarafından yüksek riskli bulunmasına rağmen operasyonun gece saatlerinde aralıklı da olsa kuvvetli sağanak geçişlerinin olduğu ölü dalgaların(soluğan) var olduğu deniz koşullarında yapıldığı,

* Botun denize verilmesinden hemen sonra alabora olmasının nedeninin ters dalga gibi değerlendirilse de, bota alınan yüklerin/malzemelerin tam olarak ağırlığının ne kadar olduğunun da bilinmemekle beraber bottan kaymaması içinde bota sabitlenmemiş olduğu,

* Operasyonla ilgili yeterli hazırlık yapılmadığı ve kurtarma botunun denize indirilirken emniyet amaçlı çarmıh ve/veya kurtarma ağı ile bordasında donatım yapılmadığı; ayrıca ışıldak ve aldisin, botun indirildiği mahalde hazır bulundurulmadığı,

* Kapalı can filikasının indirilmesi sırasında ISM dokümanında belirlenen sıra ve işlemlerin takip edilmediği, kapalı can filikasının indirilmesi sırasında Yağcının yaralanmış olup bu operasyonda görev alan personellerin de role cetveli ile uyumlu olmadığı,

* Denize düşen kazazedelerin kurtarılmasında görev alan personelin role cetvelinde belirlenen kişiler ile uyumlu olmadığı ve kurtarma botunun devrilmesi sonucu botta bulanan IV. Mühendisin denize düşerek hayatını kaybettiği,

sonuçlarına varıldığı belirtilmektedir.

Bu kapsamda raporda;

* Can kurtarma botunun günlük rutin operasyonlarda kullanılmaması için talimat yayımlanması,

* Gemilerde görev yapan personelin Emniyetli Yönetim Sistemi kapsamında role talim listesinde belirtilen görevlerin bilincinde olunması için gemide yapılan eğitimlerin gerekirse video kayıtlarının alınması ve şirket bünyesinde rutin aralıklarla değerlendirilmesi,

* Risk değerlendirmesi yapılırken personel yorgunluklarının dikkate alınarak gece saatlerinde operasyondan mümkün mertebe kaçınılması,

* Role talimlerinin filo gemilerinde daha düzenli yapıldığının kontrolünün sağlanması ve acil bir durum anında gemi personelinin role cetvelinde belirtildiği şekilde hareket etmesi için talimat yayımlanması,

* Bu müessif kazanın incelenmesi sonucunda; özellikle personel değişikliklerini yapmak için acele edilmemesi, daha profesyonel şartlar ve organizasyonlarla gerçekleştirilmesi, ayrıca kurtarma botlarının servis aracı gibi kullanılmaması,

tavsiyelerinde bulunulmuştur.

Bilgilerinize arz/rica ederim.